PERSYARATAN REKOM SIP/SIK TTK

Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

(kesatu, kedua, ketiga) *

Kepada Yth,

Ketua PC PAFI

Kota Kendari
di -

     Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

  • Nomor KTP                 :
  • Nomor KTAN / NIAN     :
  • Nama Lengkap            :
  • Tempat, Tanggal Lahir     :
  • Alumni                             :
  • Alamat                             :

          Desa/Kelurahan               :

          Kecamatan                       :

          Kab/Kota                         :

  • Nomor Hp                        :
  • Email                               :
  • No. STRTTK                    :                                                          berlaku s/d

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik                     : ...............................................................................

Alamat Tempat Praktik         : ...............................................................................

Waktu Praktik                                   : ...............................................................................

 Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan:

  1. Fotokopi ijazah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian;
  2. Fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
  3. Fotokopi KTP(Kartu Tanda Penduduk);
  4. Fotokopi KTAN;
  5. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
  6. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (min.6 bln sebelum berakhir);
  7. Surat perjanjian kerja;
  8. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
  9. Surat Pernyataan akan Melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi.
  10. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, dengan menggunakan seragam baju batik PAFI ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar.
  11. Fotokopi pelunasan iuran sampai tahun berjalan.
  12. Fotokopi biaya administrasi penerbitan rekomendasi SIPTTK.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

 

Foto 3 x 4 berwarna latar merah dengan seragam baju batik PAFI


Pemohon,

 

 

 

.......................................

 

Alamat

Jl. Brigjend Z.A Sugianto Nomor 37
KOTA KENDARI
SULAWESI TENGGARA

Kontak

Email: info@pafikendarikeren.org
Telp: 085241858168
Fax: -
Rekening Organisasi:
BNI 0705885391 AN. PC PAFI KOTA KENDARI